Formularz zgłoszeniowy

Dane kontaktowe

Rodzaj szkody na osobie

Opis wypadku

Czy szkoda została zgłoszona do zakładu ubezpieczeń ?

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Oświadczam, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zmianami) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Consilio Kancelaria Obsługi Odszkodowań Bożena Jakubowska Sebastian Wątroba s.c. z siedzibą w Jaroszowicach 87 moich danych osobowych zawartych w niniejszej formularzu w celu uzyskania bezpłatnej porady oraz dla celów promocyjnych i marketingowych, a także udostępniania ich podmiotom współpracującym dla celów promocyjnych i marketingowych. Swoje dane podaję dobrowolnie i zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do treści moich danych osobowych oraz prawie do ich poprawienia.